埼玉県久喜市にあるみなみ鍼灸接骨院のページです。 スポーツ障害、神経性疼痛などの繰り返したり長引く痛みなどに徹底してお応えします。 整体(内臓調整療法)、鍼灸、スポーツ鍼灸、スポーツコンディショニングを行っております。
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問診表(実費治療を希望の方)

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辛い症状/お悩み*
今回施術をご希望の、一番辛いと思われる症状やお悩みをお書きください。
発症日
その症状が出たのはいつからでしょうか?
どのような状況で症状を感じますか?*
他院での受診状況*
他院での受診状況
上の設問で1と2を選んだ方に回答お願いします。
検査での結果や診断でお伝え出来ることがあれば教えてください
他院での通院で受けている治療や服用しているお薬などございましたらお書きください。
家族歴
ご家族で、同じ症状をお持ちの方がいますか?また、基礎疾患(糖尿病・高血圧・膠原病など)含め、ご病気を抱えておられる場合、可能であればお書きください。
ライフスタイル(運動、風呂)
運動の状況と、入浴についてご質問します。複数回答可能です。
ライフスタイル(食事)
食事の状況について質問いたします。複数回答可
嗜好品
嗜好品について質問です。お酒の場合は1日に飲む量と種類をお書きください。
コメント
飲酒をされる方に質問です。一日にどのくらい飲まれますか?種類もお書きください
お通じ
睡眠
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