問診表（実費治療を希望の方）

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ご住所

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ご住所1:

ご住所2:

辛い症状/お悩み*

今回施術をご希望の、一番辛いと思われる症状やお悩みをお書きください。

発症日

その症状が出たのはいつからでしょうか？

選択1　本日

選択2　昨日〜3日前

選択3　3日前〜2週間前

選択4　2週間〜3カ月前

選択５　3カ月より前

選択６　分からない

どのような状況で症状を感じますか？*

選択1　常に感じる/何もしなくても感じる

選択2　動かすときに感じる

選択3　寝ている時に感じる

選択4　触ると感じる

選択5　たまに感じる

選択6　座ると楽になる

選択7　立っていると楽になる

選択8　お風呂に入ると楽になる

選択9　分からない

他院での受診状況*

選択1　検査を受けたことがある

選択2　現在も通院中

選択3　特に受診していない

他院での受診状況

上の設問で１と２を選んだ方に回答お願いします。
検査での結果や診断でお伝え出来ることがあれば教えてください
他院での通院で受けている治療や服用しているお薬などございましたらお書きください。

家族歴

ご家族で、同じ症状をお持ちの方がいますか？また、基礎疾患（糖尿病・高血圧・膠原病など）含め、ご病気を抱えておられる場合、可能であればお書きください。

嗜好品

嗜好品について質問です。お酒の場合は1日に飲む量と種類をお書きください。

選択1　煙草を吸う

選択2　煙草は吸わない

選択3　飲酒をする

選択４　飲酒をしない

選択5　飲酒をする/週に３〜４回

選択6　飲酒をする/週に１回〜月に数回

選択7　飲酒をする/ほぼ毎日

飲酒をされる方に質問です。一日にどのくらい飲まれますか？種類もお書きください

お通じ

選択1　毎日便が出る

選択2　２〜3日に一度出る

選択3　４〜1週間に一度しか出ない

選択4　薬やサプリがないと出ない

選択5　何かあるとすぐに柔らかくなる

選択6　コロコロしている

選択７　たまに血が混ざる

選択８　細い便が出る

睡眠

選択1　6時間くらい寝ている

選択2　4時間以下しか寝ていない

選択3　8時間以上寝ている

選択4　すぐに値付ける

選択5　寝付くのに時間がかかる

選択6　途中で目が覚める

選択7　目覚めても身体が重い

選択8　導入剤など服用している

女性の方へのご質問

選択1　現在妊娠している

選択2　妊娠していない

選択3　生理時の痛み・不調がある

施術のご希望

選択1　整体（内臓調整療法）

選択2　鍼灸

選択3　スポーツコンディショニング

選択4　可視総合光線

選択5　症状が良くなればよい・相談したい